[서식 1]

전기이륜차 구매 지원신청서

성  명(기관명)

대표자

생년월일(법인번호)

전화번호

구입신청

제작사

모델명

수량

구입예정일

보조금 신청액

내연기관 이륜차 폐지(해당 시)

이륜자동차번호

차명

배기량

연식

전기이륜차 보급사업과 관련하여 위와 같이 전기이륜차를 구입하고자 하오니 보조금 지급 가능여부를 확인하여 주시기 바랍니다.

2025년     월      일

신 청 자 :                (인)

고령군수 귀하

개인정보 수집・이용 및 제3자 위탁·제공 동의서

전기이륜차 구매 지원과 관련하여 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 위탁·제공을 하고자 합니다.

다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 구입신청을 위해 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 보조금 지급이 어려움을 알려드립니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의[필수]

[수집・이용하려는 개인정보의 항목] 개인식별정보(성명, 연락처, 주소, 신상사항 등)

[개인정보의 수집・이용 목적] 전기이륜차 구매보조금 지급 절차에 이용

[개인정보 이용 및 보유기간] 전기이륜차 보조금 지급 완료 시까지 활용, 사업 종료 후 5년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 위탁·제공 동의[필수]

[위탁·제공되는 개인정보 항목] 개인식별정보(성명, 연락처, 주소, 신상사항 등)

[개인정보를 위탁·제공 받는 자] (위탁) 전기이륜차 제작사 (제공) 환경부, 한국환경공단, 전기이륜차 보급 지자체

[개인정보를 위탁·제공 받는 자의 개인정보 이용목적] (전기이륜차 제작사) 전기이륜차 구매 계약 절차에 이용

(환경부, 한국환경공단, 전기이륜차 보급 지자체) 전기이륜차 보급실적 등 관련자료 작성에 이용

[개인정보를 위탁·제공 받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간] 사업 종료 후 5년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 위탁·제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2025년      월      일

성    명 :	(인)

[서식 1-1]

전기이륜차 보조금 지급 취소 또는 환수에 관한 사항

○ 국고보조금 신청자가 다음에 해당하는 경우에는 보조금 지급을 취소하고, 해당 금액과 보조금에 따라 발생한 이자를 환수합니다.

- 거짓 또는 부정한 방법으로 보조금을 신청하여 지급받은 경우

- 매매취소 등 사유로 인해 보조금 대상 전기이륜차 계약이 무효 또는 취소되어 해당 이륜차의 등록을 말소(반품)한 경우

- 해당 차종을 보조금이 지급되지 않는 차종으로 교환한 경우

- 배터리를 포함한 배터리 교환형 전기이륜차를 구매한 자가 배터리를 재판매 또는 임대하고 배터리 구독(공유) 서비스를 사용하는 경우

○ 보조금 반환 및 이자는 15일 이내의 기한을 정하여 서면으로 반환을 통보하며, 미이행 시에는「보조금 관리에 관한 법률」제33조에 따라 국세징수의 예로 강제 징수됩니다.

본인은 위의 사유가 발생할 경우 보조금 지급 취소 또는 환수가 될 수 있도록 적극 협조하는데 동의합니다.

2025년      월      일

신청자  성명 :                  (인 또는 서명)

고 령 군 수  귀하

전기이륜차 보조금 지급 신청 유의사항 동의서

○「대기환경보전법」시행규칙 제79조의4제1항에 따른 의무운행기간(최초등록일을 기준으로 계산)을 준수해야 함. 다만, 의무운행기간 내 차량 판매 시 의무운행기간은 구매자에게 인계

○ 의무운행기간 내 폐차 시에는 보조사업자(지자체)의 사전 승인을 받아야 하며, 8년 이내 수출 목적의 말소등록시, 그 밖의 경우 2년 이내 폐차 시 ‘대기환경보전법’ 및 ‘전기이륜차 보급사업 보조금 업무처리지침’ 등 관련규정에 따라 운행기간별 보조금 환수율에 따라 보조금을 반납해야 함

○ 지방세법 규정에 의한 보험개발원의 차량기준가액 산정으로 일부 차종에서는 기초연금, 장애인연금 등 수급이 중단 될 수 있으니 주소지 구․군, 동 주민센터에 확인해야 함

○ 기타 보조금 지원업무 수행을 위하여 보조사업자(지자체)가 정하는 사항을 추가로 정할 수 있음

본인은 상기 유의사항을 이해․동의하였으며, 전기이륜차 보조금 대상자 선정 및 보조금 지원시 상기 사항의 이행에 동의합니다.

2025년      월      일
신청자  성명 :                  (인 또는 서명)

고 령 군 수  귀하

[서식 1-2]

확약서

본 신청자는 고령군에서 시행하는 「2025년도 전기이륜차 민간보급사업 공고」에 신청함에 있어 다음 사항을 숙지하고 확약합니다.

본인은 고령군에서 시행하는 「2025년도 전기이륜차 민간보급사업 공고」에 명시된 유의사항, 의무준수사항 등을 확인했으며, 이행할 것을 확약합니다.

본인은 고령군에서 구매 보조금 받은 차량을 신청 시 제출한 사업상 목적 외 사용하지 않을 것이며, 보조금 업무처리지침 상 위배되는 사항이 생길 시 어떠한 책임을 질 것을 확약합니다.

본인은 보조금 업무처리지침 상 불법 신청(위장전입, 명의도용 등) 사전 차단에 적극 협조할 것이며, 위배되는 사항 발생 시 어떠한 책임을 질 것을 확약합니다.

이에 고령군 보조금 사업에 신청함을 확약합니다.

2025년       월       일

신청자 :                        (인)

고령군수 귀하

[서식 1-3]

내연기관 이륜차 폐차 확인증

폐차 업체명	상호		사 업 자 등록번호		대표자
	사업장 주소
폐차 차량	성명 (법인명)			생년월일 (법인번호)
	이륜차 번호			차대번호
	차명			연식
	배기량			폐차일자
	폐차장 반입 사진			차량번호, 차대번호 등
	전면사진			후면사진

상기 내연기관 이륜차를 폐차하였음을 확인합니다.

2025년      월      일

확인자 :    “폐차장 상호”    (사업장 날인)

[서식 2]

2025년도 전기이륜차 구매보조금 지급 신청서

신청인 (제작사)	제작사명				대표자
	담당자				연락처
구매자	성 명 (법인명)				접수번호
	생년월일 (법인번호)				연락처
전기이륜차 구매내역	차량명		차량번호			수량	출고일자
사업비	계			보조금			자부담
보조금 입금계좌	은행명				예금자명
	계좌번호
	지급요청액
고령군 전기이륜차 보급사업과 관련하여, 전기이륜차 보조금 지급 대상자에게 전기이륜차를 판매하였으며, 해당 출고차량에 대하여 고령군 보조금 관리조례 제14조 규정에 의거 위와 같이 보조금을 교부 신청합니다. 2025년 월 일 신청인 “제조․판매사” (서명 또는 인) 고 령 군 수 귀하
※ 첨부서류 전기이륜차 신고필증 사본 1부, 세금계산서 등 기타 보조사업자가 정하는 서류

[서식 2-1]

고령군 지방보조사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 고령군으로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 고령군에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 이유 여하를 막론하고 고령군의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 승인 없이 사업계획 또는 보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지, 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 각각 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

2025년      월      일

서약자 : 성 명     “구매자”   (서명)