【서식 1】

지역발전 우수기업 근로환경 개선사업 신청서
업체현황	업 체 명
	대 표 자		대표자 주소
	사업장 소재지	(운영기간: 년 개월)	E-mail 주소
	사업자등록번호		법인등록번호 (생년월일)
	업 종	(분류번호: )	연 락 처		사무실 : 휴대폰 :
	주생산품		공장 규모	부지면적	㎡
				건축면적	㎡
고용현황	근로환경 개선비용	원 * 근로환경개선 사업 비용 기재(견적서)	근로자수	전체	명 * 4대보험 가입된 내국인 수 기준
				관내	명
	근로자 전입자수	명 * ‘23.10.1. 이후 전입한 근로자수 기재
				관외	명
위와 같이 지역발전 우수기업 근로환경 개선사업 신청서를 제출합니다. 2025년 월 일 제출자 : 업체명 대표 (서명 또는 날인) (재)경상북도경제진흥원장 귀하
제출서류	1. [서식1] 신청서 및 사업계획서(견적서 2부 이상 포함) 1부. 2. [서식2] 신청 기업 확인서 및 확약서 1부. 3. [서식3] 관내 주민등록 사실 확인서 1부. 4. [서식4] 개인정보 수집□이용 제공 동의서 1부. 5. 4대보험 사업장 가입자 명부(2023년 12월 말, 2024년 12월 말 기준) 각 1부. 6. 사업자등록증 및 공장등록증(공장 면적 500㎡ 미만인 경우 건축물관리대장) 각 1부. 7. 중소기업확인서 1부. 8. 부가가치과세표준증명원(2024년) 1부. 9. 기타 환경개선사업 증빙에 필요한 서류.

사업 계획서
1. 기업소개 (기업명 : )
❍ (기업소개) ❍ (기업개요) - 대표자 주요경력 - 주요 보유시설 - 생산품목개요 등
2. 필요성 ※ 환경개선이 필요한 사유, 사업장 전반에 미치는 기대효과 등
❍ 본사의 노후된 휴게실을 개보수하고 복지 관련 물품을 비치해 근로자의 만족도를 높이고자 함 ※ 작성 요령 - 신청 항목별 작성, 필요시 칸을 추가하여 작성 (페이지 수 제한 없음)
3. 사업비 ※ 수량은 단위 구분 없이 작성, 소요금액은 천원단위 절사
구 분	항 목	세부 항목	수량	공사 위치	소요금액 (천원, 부가세제외)
시설 개·보수 ⓐ	휴게실 개보수	개보수 공사	1	휴게실 1층	6,000
	휴게실 개보수	개보수 공사	1	휴게실 2층	3,000
물품 구입 ⓑ	휴게실 복지 물품	에어컨	1	휴게실 1층	1,000
	휴게실 복지 물품	소파	1	휴게실 1층	600
사업비 총액(천원, 부가세 제외) (ⓐ+ⓑ)					총액	자부담 (초과분)	지원금
					10,600	600	10,000

※ 산출내역 증빙자료(견적서 2부 이상) 필수 첨부

4. 시설 활용 계획 및 기대효과
❍ 시설 활용 및 사후 관리 계획 - - ❍ 근로환경 개선 후 기대효과 - 위험공정 해소 정도 - 근로자 만족도 제고 - 기타 ❍ 근로자 고용유지 노력 및 지속적인 고용창출 확대방안
5. 현장 사진(시설 개보수 혹은 물품 설치 공간)
휴게실 1층	휴게실 1층
휴게실 2층	휴게실 2층

【서식 2】

고령 지역발전 우수기업 근로환경 개선사업

확인서 및 확약서

고령군과 경상북도경제진흥원이 시행하는『지역발전 우수기업 근로환경 개선사업』에 지원한 당사(본인)는 귀 기관의 서류 확인 및 현장 심사 등 사업의 정책 및 제반 사항에 대하여 적극 협조할 것을 확약합니다.

또한 아래의 사항에 대하여 사실임을 확인하며, 이를 위반할 시 부정수급으로 지원 약정 취소, 지원사업 중단, 지원금 반납, 향후 신청금지 등 조치 사항에 대해 어떠한 불이익도 감수할 것임을 확인합니다.

확인 사항	사업주 확인
① 고령군 관내 사업장(공장)을 둔 중소기업(제조업)	예□ 아니오□
② 금융기관과 정상적인 거래가 가능한 기업	예□ 아니오□
③ 신청일 기준 국세 및 지방세를 체납하지 않은 기업	예□ 아니오□
④ 각종 민원 발생 등 사회적인 물의를 일으키지 않은 기업	예□ 아니오□
⑤ 전년도 유사 지원사업(근로자 환경개선)에 참여하지 않은 기업	예□ 아니오□

2025년    월    일

업체명 :

대표자 :                 (인)

【서식 3】

관내 주민등록 사실 확인서

(관내 주민등록 된 대표 또는 근로자만 작성)

▶ 세부 현황
연번	성 명	주민등록상 읍□면	전입일자	비 고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
* 상기 세부현황 작성자는 반드시 개인별 [서식4] 개인정보의 수집 및 이용 동의서 제출 * 관내 주민등록 된 근로자가 많을 경우 별지로 작성하여 제출

상기 근로자의 관내 주민등록 사실이 틀림없음을 확인합니다.

2025년    월    일

업체명 :

대표자 :                 (인)

【서식 4】(대표자용) 대표자만 작성

개인정보 수집·이용, 고유식별정보 처리, 행정정보 공동이용 동의서

「제조업체 근로환경 개선사업」 추진을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

▶ 개인정보 수집□이용 내역

항목	수집□이용 목적	보유□이용 기간
성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 계좌번호	① 근로자 관내 전입일 및 거주여부 확인 ② 사업대상자 관리 및 보상금 지급 ③ 지원사업 중복참여 여부 확인	2년

※ 위의 개인정보 수집□이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 근로자 전입 및 거주실적 확인을 할 수 없어 사업선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집□이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

▶ 고유식별정보 수집□이용 내역

항목	수집□이용 목적	보유□이용 기간
주민등록번호	근로자 관내 전입일 및 거주여부 확인	2년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 근로자 전입 및 거주실적 확인을 할 수 없어 사업선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집□이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

▶ 행정정보 공동이용 내역

항목	수집□이용 목적	보유□이용 기간
주민등록초본	근로자 관내 전입일 및 거주여부 확인	2년
국세﹡지방세 납세증명서	국세 ﹡ 지방세 체납여부 확인

※ 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 위의 확인사항(주민등록초본, 국세﹡지방세 납세증명서)을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않는 경우에는 제출인이 직접 관련 서류를 제출하여야 하며, 근로자 전입 및 거주실적  확인을 할 수 없어 사업선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 행정정보 공동이용에 동의하십니까?

동의

미동의

「개인정보보호법」, 「전자정부법」 등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2025년     월     일

성 명	주민등록번호(13자리)	서 명
	-

【서식 4】(근로자용) 근로자 개인별 1장씩 작성

개인정보 수집·이용, 고유식별정보 처리, 행정정보 공동이용 동의서

「제조업체 근로환경 개선사업」 추진을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

▶ 개인정보 수집□이용 내역

항목	수집□이용 목적	보유□이용 기간
성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 계좌번호	① 근로자 관내 전입일 및 거주여부 확인 ② 사업대상자 관리 및 보상금 지급 ③ 지원사업 중복참여 여부 확인	2년

※ 위의 개인정보 수집□이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 근로자 전입 및 거주실적 확인을 할 수 없어 사업선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집□이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

▶ 고유식별정보 수집□이용 내역

항목	수집□이용 목적	보유□이용 기간
주민등록번호	근로자 관내 전입일 및 거주여부 확인	2년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 근로자 전입 및 거주실적 확인을 할 수 없어 사업선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집□이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

▶ 행정정보 공동이용 내역

항목	수집□이용 목적	보유□이용 기간
주민등록초본	근로자 관내 전입일 및 거주여부 확인	2년

※ 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 위의 확인사항(주민등록초본)을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않는 경우에는 제출인이 직접 관련 서류를 제출하여야 하며, 근로자 전입 및 거주실적  확인을 할 수 없어 사업선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 행정정보 공동이용에 동의하십니까?

동의

미동의

「개인정보보호법」, 「전자정부법」 등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2025년     월     일

성 명	주민등록번호(13자리)	서 명
	-

【서식 5】(선정 후 작성)　사업 완료 후 제출, 공사(설치) 전후 사진 첨부

지역발전 우수기업 근로환경 개선사업 결과보고서
업체 현황	업 체 명			대 표 자
	사업자등록번호			법인등록번호 (생년월일)
	사업장 소재지	(운영기간 : 년 개월)		연 락 처	사무실 : 휴대폰 :
	업 종			E-mail 주소
사업 수행 내역	추진 내용	휴게실 개보수 및 물품 구입
	추진 기간	2025. 00. 00. ~ 2025. 00. 00. (0개월)
	총 소요비용	00,000,000원
지원금 신청	신청 금액	원				* 부가세 제외 공급가액 기준
	지원 유형 (① 또는 ②)	□ ① 근로자 2인 이상 전입
		□ ② 5인 이상 기업 중 관내 주소지 일정 비율 이상
	지급 계좌	은행명
		계좌번호
		예금주
위와 같이 지역발전 우수기업 근로환경 개선사업 결과보고서를 제출합니다. 2025년 월 일 제출자 : 업체명 대표 (서명 또는 날인) (재)경상북도경제진흥원장 귀하
제출서류	1. 결과보고서 및 사진대지 [서식5] 1부. 2. 사업자등록증 및 통장 사본 각 1부. 3. 거래 증빙 서류(계약서, 산출내역서, 전자세금계산서, 이체확인증, 신용카드매출전표 등) 4. 기타 환경개선사업 증빙에 필요한 서류.

사진대지
완료시설명 기재	구입물품명 기재
- 사진 -	- 사진 -
○○○○	○○○
- 사진 -	- 사진 -

※ 공사 혹은 설치 위치를 확인할 수 있도록 원□근경 사진 첨부 (필요시 도면 첨부)

※ 구입처와 목적을 확인할 수 있는 계약서, 산출내역서, 세금계산서, 신용카드매출전표 등을 증빙한 경우에 한하여 인정