서식 1

전기자동차 충전기 보조금 지원 신청서

신청자(기관명)

생년월일

(법인등록번호)

설치대수

대

충전기 종류

□ 완속C타입  □ 키오스크  □ 전력분배형  □ 과금형콘센트

우선순위

□ 차상위계층  □ 장애인  □ 상이·독립유공자  □ 다자녀가구  □ 스마트제어 충전기

설치희망지

□ 단독주택          □ 사업장        □ 기타

도로명 주소

전기차 보유여부

□ 보유중(등록일 :   .  .  )  □ 인도예정(인도일 :   .  .   )  □ 없음

충전사업자(제조사)

대행 모집사

회사명

담당자명 (연락처)

(                 )

2025년 전기자동차 완속충전기 보급사업과 관련하여 위와 같이 충전기를 설치하고자 보조금 지원 신청서를 제출합니다.

2025년     월      일

신청자 :             (인)

고령군수 귀하

개인정보 수집・이용 및 제3자 위탁·제공 동의서

충전인프라 설치 지원과 관련하여 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제22조에    따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 위탁·제공을 하고자 합니다.

다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 구입을 위해 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 보조금 지급이 어려움을 알려드립니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의[필수]

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・개인식별정보(성명, 연락처, 주소, 신상사항 등) 및 보조금 신청에 관한 사항

[개인정보의 수집・이용 목적]

・전기차 충전기 보조금 지급 절차에 이용

[개인정보 이용 및 보유기간]

・전기차 충전기 보조금 지급 완료 시까지 활용, 사업 종료 후 5년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 위탁·제공 동의[필수]

[위탁·제공되는 개인정보 항목]

・개인식별정보(성명, 연락처, 주소, 신상사항 등) 및 보조금 신청에 관한 사항

[개인정보를 위탁 받는 자]

・전기차 충전기 설치사업자 (사업자명:                  )

[개인정보를 제공 받는 자]

・환경부, 한국환경공단, 한국자동차환경협회

[개인정보를 위탁·제공 받는 자의 개인정보 이용목적]

・ (충전기 설치사업자) 충전기 설치 절차에 이용

・ (환경부, 한국환경공단, 한국자동차환경협회) 충전기 설치실적, 전산처리 등 관련자료 작성에 이용

[개인정보를 위탁·제공 받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간]

・사업 종료 후 5년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 위탁·제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2025년      월      일

성    명 :	(인)

서식 2

위     임     장

위 임 자 (위임을 하는자 - 신청자)	성 명 (상호,대표자)	(인)
	생 년 월 일 (법인등록번호)
	주 소
수 임 자 (위임을 받는 자 - 충전기 제조∙판매사)	업체명/대표자	(인)
	법 인 번 호 (사업자번호)
	주 소
상기 위임자 는(은) 수임자 에게 2025년 전기자동차 완속충전기 설치 지원사업 관련(보조금 지급 신청 서류 작성 및 보조금 수령 등)사항에 대해 일체의 행위를 위임합니다. 2025년 월 일 위 임 자 : (인)

서식 3

수행사 작성

(앞면)

현장점검 확인서

1. 신청자 정보
성명									연락처
주소
2. 희망 충전시설 종류 및 수량
□ 7kW 이상 ( )기							□ 11kW 이상 ( )기
□ 전력분배형 ( )기							□ 과금형콘센트 ( )기						□ 키오스크 ( )기
3. 주차공간 확보
주차면 수					대			장애인전용주차구역 여부 확인 □ 확인
4. 설치장소 및 환경
장소		□ 주거지 □ 사업장(직장) □ 기타 ( )
주소
설치환경(확인 후 해당란에 체크)
	건물형태			설치위치					소유여부	소유주와의 관계		전력인입			설치타입
	□단독주택			□실내,지하					□소유	□본인		□모자분할			□벽부형
	□아파트			□실외,노상					□임대	□가족		□한전불입			□스탠드폴
	□연립주택									□지인					□스탠드
	□상가									□직원					□이동형
	□기타									□무관
	기타사항											주차공간 확보 □(필수항목)
5. 전기 수용 용량
- 고압(모자분할)시 변압기 용량 확인 □ 확인
- 저압 경우 계약전력 확인 □ 확인
6. 중복설치 여부
	운영중 또는 설치예정					□ 급속충전기( 기) □ 완속충전기( 기) □ 전력분배형 충전기( 기) □ 과금형콘센트( 기) □ 키오스크( 기) □ 해당사항 없음
7. 조사자
	상호										연락처
	성명					(인)					조사일			2025년 월 일

(뒷면)

8. 현장 확인 사진

▼ 전경(전체) 사진

▼ 설치장소 예정지 사진

[

서식 4

충전시설 설치신청자와 설치장소 소유가 다른 경우 작성

전기자동차 충전기 설치·이용 승낙서
설치주소 (도로명)			충전시설 종류	완속충전기
설치장소 소유자	성명		연락처(HP)
	주소 (도로명)
충전시설 신청자	성명		연락처(HP)
	주소 (도로명)
충전시설 설치사용 목적		전기자동차 이용을 위한 완속 충전시설 설치·이용
충전시설 사용기간		2025년 월 일 ~ 20 년 월 일
※ 사용기간 중 충전시설 신청인의 계약만료로 인하여 더 이상 운영·관리가 어려운 경우 소유주가 충전시설을 운영·관리하여야 합니다.					(서명)
2025년도 전기자동차 충전시설 보급사업에 따라 위 설치장소에 대한 완속충전기 설치 및 충전기 이용을 승인하오니, 완속충전기를 설치할 수 있도록 지원하여 주시기 바랍니다.
2025년 월 일
승인(설치승낙)자 : (인)
고령군수 귀하

서식 5

설치완료 신고 및 보조금 지급 신청서

사업수행기관				대표자
생년월일 (법인등록번호)				전화번호			자택(회사) : 휴대폰 :
설치신청자				신청자 생년월일 (법인등록번호)
충전기 종류	□ 완속충전기(C타입) □ 키오스크 □ 전력분배형 □ 과금형콘센트
설치장소	□ 단독주택 □ 사업장 □ 기타
	도로명 주소
설치내역	C타입		키오스크			전력분배형			과금형콘센트
	기		기			기			기
사업기간
사업비 (단위 : 원) ※ 세금계산서 기준	계		보조금			자부담			기타
보조금 입금계좌	은행명				지급요청액
	예금자명				계좌번호
2025년 전기자동차 완속충전기 보급사업과 관련하여 위와 같이 충전기를 설치 완료하였기에 보조금 지급을 요청합니다. 2025년 월 일 신 청 자 : (인) 고령군수 귀하
※ 구비 서류 청렴 이행서약서, 준공서류(도면, 내역, 사진), 세금계산서, 하자보증서 완속 충전기 취득세(지방세) 납부서, 사업자등록증, 통장사본 각 1부

서식 6

수행사 작성

보조사업 청렴 이행서약서

▢ 사업명 : 2025년 전기자동차 완속충전기 보급사업

위 지방보조사업과 관련하여 고령군으로터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 고령군에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 고령군의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 승인 없이 사업계획 또는 보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지, 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 각각 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

2025.   .   .

신청자  :                    (서명)

서식 7

2025년 전기자동차 완속 충전기 설치 지원사업 변경(포기) 신청서

신청인	성명 (상호, 대표자)
	생년월일 (법인등록번호)		연락처
신청내역	수행자 (상호, 대표자)
	설치장소
	충전기종		보조금액(원)
사업 변경(포기)내역

상기와 같이 『2025년 전기자동차 완속 충전기 설치 지원사업』  신청 건을 변경(포기)하고자 합니다.

2025.    .     .

신청인  성명(상호,대표자) :                 (인)

고령군수 귀하