【서식 1】

근로자 전입기업 물류비 지원사업 신청서
업체현황	업 체 명		대 표 자
	사업장 소재지	(운영기간: 년 개월)	대표자 주소
	법인등록번호 (생년월일)		연 락 처		사무실 : 휴대폰 :
	업 종	(분류번호: )	사업자등록번호
	주생산품		공장 규모	부지면적	㎡
				건축면적	㎡
	지급계좌	* 대표자 또는 법인계좌에 한함	예금주명 (금융기관명)		( )
고용현황	직전년도 물류비용	원 * 최근 표준재무제표상 물류비용 기재	전체근로자 수		명 * 4대보험 가입된 내국인 수 기준
	근로자 전입자수	명 * ‘23.10.1. 이후 전입한 근로자수 기재	관내 근로자수		명
			관외 근로자수		명
위와 같이 근로자 전입기업 물류비 지원사업 신청서를 제출합니다. 2024년 월 일 제출자 : 업체명 대표 (서명 또는 날인) 고령군수 귀하
제출서류	1. 관내 주민등록 사실 확인서 [서식2] 1부. 2. 개인정보 수집□이용, 고유식별정보 처리, 행정정보 공동이용 동의서 [서식3] 1부. 3. 4대보험 사업장 가입자 명부 1부. 4. 사업자등록증 1부. 5. 대표자(또는 법인) 명의 통장 사본 각1부. 6. 직전년도 표준재무제표 또는 부가가치세과세표준증명 1부. 7. 기타 물류비 증빙에 필요한 서류

【서식 2】

관내 주민등록 사실 확인서

(관내 주민등록 된 대표 또는 근로자만 작성)

▶ 세부 현황
연번	성 명	주민등록상 읍□면	전입일자	비 고
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* 상기 세부현황 작성자는 반드시 개인별 [서식3] 개인정보 수집·아용, 고유식별정보 처리, 행정정보 공동이용 동의서 제출 * 관내 주민등록 된 근로자가 많을 경우 별지로 작성하여 제출

상기 근로자의 관내 주민등록 사실이 틀림없음을 확인합니다.

2024년      월      일

제출자  업체명 :           대표자 :            (서명 또는 인)

【서식 3】(대표자용) 대표자만 작성

개인정보 수집·이용, 고유식별정보 처리, 행정정보 공동이용 동의서

「근로자 전입기업 물류비 지원사업」 추진을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

▶ 개인정보 수집□이용 내역

항목	수집□이용 목적	보유□이용 기간
성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 계좌번호	① 근로자 관내 전입일 및 거주여부 확인 ② 사업대상자 관리 및 보상금 지급 ③ 지원사업 중복참여 여부 확인	2년

※ 위의 개인정보 수집□이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 근로자 전입 및 거주실적 확인을 할 수 없어 사업선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집□이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

▶ 고유식별정보 수집□이용 내역

항목	수집□이용 목적	보유□이용 기간
주민등록번호	근로자 관내 전입일 및 거주여부 확인	2년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 근로자 전입 및 거주실적 확인을 할 수 없어 사업선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집□이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

▶ 행정정보 공동이용 내역

항목	수집□이용 목적	보유□이용 기간
주민등록초본	근로자 관내 전입일 및 거주여부 확인	2년
국세﹡지방세 납세증명서	국세 ﹡ 지방세 체납여부 확인

※ 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 위의 확인사항(주민등록초본, 국세﹡지방세 납세증명서)을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않는 경우에는 제출인이 직접 관련 서류를 제출하여야 하며, 근로자 전입 및 거주실적  확인을 할 수 없어 사업선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 행정정보 공동이용에 동의하십니까?

동의

미동의

「개인정보보호법」, 「전자정부법」 등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2024년     월     일

성 명	주민등록번호(13자리)	서 명
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【서식 3】(근로자용) 근로자 개인별 각 1장씩 작성

개인정보 수집·이용, 고유식별정보 처리, 행정정보 공동이용 동의서

「근로자 전입기업 물류비 지원사업」 추진을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집 및 이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

▶ 개인정보 수집□이용 내역

항목	수집□이용 목적	보유□이용 기간
성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 계좌번호	① 근로자 관내 전입일 및 거주여부 확인 ② 사업대상자 관리 및 보상금 지급 ③ 지원사업 중복참여 여부 확인	2년

※ 위의 개인정보 수집□이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 근로자 전입 및 거주실적 확인을 할 수 없어 사업선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집□이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

▶ 고유식별정보 수집□이용 내역

항목	수집□이용 목적	보유□이용 기간
주민등록번호	근로자 관내 전입일 및 거주여부 확인	2년

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 근로자 전입 및 거주실적 확인을 할 수 없어 사업선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집□이용하는데 동의하십니까?

동의

미동의

▶ 행정정보 공동이용 내역

항목	수집□이용 목적	보유□이용 기간
주민등록초본	근로자 관내 전입일 및 거주여부 확인	2년

※ 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 위의 확인사항(주민등록초본)을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 동의하지 않는 경우에는 제출인이 직접 관련 서류를 제출하여야 하며, 근로자 전입 및 거주실적  확인을 할 수 없어 사업선정에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 행정정보 공동이용에 동의하십니까?

동의

미동의

「개인정보보호법」, 「전자정부법」 등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2024년     월     일

성 명	주민등록번호(13자리)	서 명
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